¿No puedes encontrar un médico? Proyecto de ley de California castigaría a las aseguradoras por dar a los clientes información desactualizada

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A lo largo de los años, la terapeuta autorizada Sarah Soroken ha escuchado de sus pacientes una y otra vez lo miserable que puede ser encontrar un salud mental proveedor que realmente contrata su seguro. Pero un paciente destaca. 

Soroken dijo que estaba trabajando en el Centro Médico Kaiser's Vallejo en 2022 cuando una mujer en edad universitaria ingresó a la sala de emergencias del hospital después de intentar suicidarse.

La paciente, dijo Soroken, se rindió y trató de quitarse la vida después de llamar a una lista de 50 proveedores de salud mental que figuraban como beneficiarios del plan de seguro de Kaiser, pero ninguno la atendió, o en realidad no aceptaron su seguro. .

“Este paciente ahora tiene los traumas de un intento de suicidio y de haber sido perjudicado por nuestro sistema de atención médica para aumentar sus necesidades de tratamiento”. Soroken dijo al Comité de Salud del Senado a principios de este mes.

Soroken, que ya no trabaja para Kaiser, testificó en apoyo de la propuesta del asambleísta Chris Holden. Proyecto de ley 236 de la Asamblea. La legislación del demócrata de Pasadena daría a los reguladores estatales autoridad para multar a las aseguradoras si sus listas de médicos, hospitales, trabajadores de salud mental, laboratorios y centros de imágenes dentro de la red no están actualizadas y son precisas.

El proyecto de ley que aborda lo que despectivamente se llama “redes fantasma” ha sido aprobado hasta ahora por la Asamblea y los Comités de Salud del Senado con sólo los republicanos en la oposición, y a pesar de los poderosos lobbys que representan a los médicos y aseguradores de California que luchan contra el proyecto de ley en cada paso del camino. Los médicos y las aseguradoras se culpan mutuamente por los problemas en los directorios, pero argumentan que el proyecto de ley es innecesario, gravoso para ellos y que las leyes existentes ya abordan el problema. 

En conjunto, los grupos han donado al menos $4,7 millones a los legisladores de California desde 2015, según la base de datos de la Democracia Digital.

La agencia sanitaria estatal cita enormes costes

Junto con la oposición de influyentes cabilderos de médicos y aseguradoras, la medida también recibió una tibia respuesta de la agencia estatal que haría cumplir el proyecto de ley si se convierte en ley.

Mientras la Legislatura y el gobernador Gavin Newsom buscaban abordar una $30 mil millones de déficit presupuestario este año, el Departamento de Atención Médica Administrada estimó que el proyecto de ley costaría $12 millones para contratar “personal adicional”. Según el análisis del proyecto de ley, los nuevos empleados son necesarios para desarrollar regulaciones, formularios y monitorear la "precisión del directorio de proveedores". 

La estimación de $12 millones es el equivalente a 80 empleados que ganan cada uno $150.000 al año, cifras que podrían alarmar al equipo de presupuesto de Newsom y a los legisladores que reparten dinero en efectivo a las agencias estatales en el Comité de Asignaciones del Senado, donde el proyecto de ley se considerará en la las próximas semanas.

El departamento no respondió a la solicitud de CalMatters de explicar su estimación. En una declaración de un párrafo enviada por correo electrónico, Kevin Durawa, portavoz del departamento, dijo que la estimación puede estar desactualizada ya que el proyecto de ley fue modificado recientemente. 

"El departamento está revisando las enmiendas al proyecto de ley y cómo pueden afectar la estimación fiscal", dijo Durawa.

Ken Cooley, un ex miembro de la Asamblea Demócrata del condado de Sacramento que formó parte del Comité de Seguros de la Asamblea, dijo que no le sorprendería que el departamento analizara el proyecto de ley "con venganza" para posiblemente sobreestimar los costos.

"Si no les gusta, si piensan que es la prioridad equivocada, sea lo que sea, serían negligentes si no intentaran exponer todos los argumentos", dijo.

Pero Cooley dijo que vale la pena luchar por resolver el problema de las listas de proveedores inexactas.

"No estoy familiarizado con el proyecto de ley específico, pero ciertamente entiendo lo que significa ser un consumidor de atención médica", dijo. "Y tener listas precisas es realmente vital para el bienestar de las personas".

Por qué las 'redes fantasma' son un problema

Holden, el autor del proyecto de ley, no respondió a múltiples solicitudes de entrevista. Le dijo al Comité de Salud del Senado. que una ley vigente desde 2015 exige que las aseguradoras mantengan directorios precisos de proveedores en sus redes, pero no lo han estado haciendo, lo que lleva a “imprecisiones rampantes en los directorios”.

Su oficina dijo a los legisladores que estudios recientes encontraron que algunos planes de salud más pequeños tienen tasas de inexactitud de hasta 80%, y algunos planes importantes tienen información inexacta para proveedores de 20% a 38%. 

El proyecto de ley de Holden requeriría que el directorio de proveedores de una aseguradora tenga una precisión de al menos 60% para esta época el próximo año y una precisión de 95% para el 1 de julio de 2028. Las aseguradoras enfrentarían multas de hasta $10,000 por cada 1,000 clientes inscritos cada año si no lo hicieran. alcanzar los puntos de referencia. Kaiser, por ejemplo, dice brinda atención a 9,4 millones de californianos.

El proyecto de ley también dice que a los pacientes que utilizan por error un médico fuera de la red debido a información inexacta de las listas de proveedores no se les pueden cobrar tarifas fuera de la red.

Médicos y aseguradoras se oponen al proyecto de ley

En el Comité de Salud del Senado a principios de este mes, las aseguradoras no estaban entusiasmadas con la propuesta. Culparon a los médicos por las imprecisiones en sus listas de proveedores.

"La precisión de cada directorio de proveedores individual depende de que los profesionales y los grupos médicos mantengan registros precisos", dijo Jedd Hampton, cabildero de la Asociación de Planes de Salud de California. le dijo al comité.

La Asociación Médica de California, que representa a los médicos del estado, sostiene que las aseguradoras (no los médicos) son las responsables de mantener sus directorios y garantizar que estén actualizados. Los médicos temen que si se multa a las aseguradoras, los costes recaen sobre ellos. También les preocupa perder pagos fuera de la red debido a listas inexactas proporcionadas por las aseguradoras. 

El cabildero del grupo, Brandon Marchy, dijeron esos Los requisitos absolverían a los planes de salud “de su obligación de mantener directorios precisos... al no pagar lo que sería una tarifa fuera de la red”.

Soroken, el terapeuta que atendió al paciente suicida de Kaiser, dijo que los californianos pagan bien a sus aseguradoras y proveedores de atención médica. Merecen tener listas precisas y actualizadas de quienes aceptarán su seguro, dijo, especialmente cuando se encuentran en su momento más vulnerable.

"Seríamos negligentes si no hiciéramos todo lo que estuviera a nuestro alcance para garantizar que los pacientes obtengan la atención médica que necesitan... y a la que tienen derecho legalmente". ella dijo.

Kaiser no ha tomado posición sobre el proyecto de ley y un portavoz se negó a abordar el testimonio de Soroken sobre su paciente suicida. 

El gigante de la atención médica con sede en Oakland ya está bajo escrutinio debido a las quejas de los pacientes sobre los retrasos en la obtención de atención de salud mental. El año pasado, acordó pagar un acuerdo de $200 millones para resolver una investigación estatal sobre su sistema de salud conductual. En 2022, alrededor de 2.000 de sus trabajadores de salud mental se declararon en huelga por el elevado número de casos y lo que describieron como condiciones de trabajo irrazonables.

"Nosotros en Kaiser Permanente estamos trabajando arduamente para asegurarnos de satisfacer las necesidades de atención de salud mental de nuestros miembros y nuestras comunidades", dijo la portavoz de Kaiser, Kerri Leedy, en un correo electrónico. "Durante los últimos años, hemos aumentado nuestro personal y nuestras instalaciones para ayudar a satisfacer la creciente necesidad".