Programa para Enfermos mentales Tribunal CARE: ¿Pueden los condados de California hacer que funcione?

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A principios de marzo, el gobernador Gavin Newsom dio a conocer una propuesta controvertida para obligar a las personas con problemas graves de salud mental a recibir atención y vivienda.

Los defensores de la salud mental, los alcaldes y los miembros de la familia que estuvieron junto a él en la conferencia de prensa en un programa de tratamiento de salud conductual de San José anunciaron el plan, conocido como CARE Court, como un movimiento visionario.

Pero algunos funcionarios del condado dicen que estaban atónitos.

“Realmente se lo dijeron a todo el mundo”, dijo Farah McDaid Ting, directora de asuntos públicos de la Asociación de Condados del Estado de California, quien dijo que los legisladores no consultaron ni avisaron a su organización.

Cuatro meses después, el proyecto de ley para establecer el Tribunal CARE pasó por todos los comités de política de la Legislatura, obtuvo la aprobación unánime del Senado en mayo y se espera que se convierta en ley a finales de este verano. Tribunal CARE – abreviatura de Tribunal de Asistencia Comunitaria, Recuperación y Empoderamiento — ha obtenido el apoyo entusiasta de los líderes de más de 45 ciudades, muchas de las cuales enfrentan fuertes críticas por su manejo de las personas sin hogar. Muchos miembros de la familia, que durante décadas se han sentido obstaculizados por las estrictas reglas de elegibilidad para la tutela, también están celebrando el nuevo plan.

Pero los representantes del condado continúan haciendo sonar las alarmas sobre su capacidad para implementar la propuesta, especialmente cuando se enfoca una línea de tiempo agresiva. Un grupo de condados ha registrado su apoyo a la propuesta, incluidos Marin, Contra Costa y San Diego.

Muchas de las preocupaciones de los condados vienen en forma de preguntas: ¿Estarán disponibles las viviendas necesarias? ¿Dónde pueden encontrar los trabajadores comunitarios y los terapeutas necesarios para atender a la población, dada la escasez masiva de ambos en todo el estado? ¿Qué sucede con todas las personas en apuros que quieren vivienda y tratamiento, y ya no pueden obtenerlo?

Los defensores de los derechos de las personas con discapacidad están planteando preguntas fundamentales sobre la premisa misma de CARE Court: ¿Es efectivo obligar a las personas a recibir atención? ¿Es el tratamiento involuntario una violación de sus derechos civiles?

Pero muchos de los que apoyan el concepto dicen que las preguntas prácticas se sienten especialmente apremiantes en este momento, mientras la Legislatura continúa con sus deliberaciones. Si bien muchos detalles aún están cambiando, la esencia de la propuesta sigue siendo la misma que se describió inicialmente. Cualquier persona, desde miembros de la familia hasta socorristas, puede solicitar a un tribunal civil que cree un plan de atención ordenado por el tribunal para personas que cumplan con criterios específicos. Estos incluyen un diagnóstico de esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, además de estar en riesgo de hacerse daño a sí mismos o a otros o tener pocas probabilidades de sobrevivir por sí mismos. Los participantes recibirían asesoramiento legal y una variedad de servicios de salud mental, medicamentos y viviendas de apoyo. Luego de una serie de controles durante un período de un año, el participante podía graduarse o ser derivado a un año adicional de tratamiento. Si una persona se niega a cumplir, o “falla”, el tribunal podría considerarla para Curaduría.

Las conversaciones sobre CARE Court han estado salpicadas de referencias frecuentes a las personas que viven en las aceras de California y debajo de los pasos elevados de las autopistas. Pero la administración no ha sido clara acerca de cuánto mella haría la propuesta en la crisis masiva de personas sin hogar del estado. Antes de la pandemia, se estimaba que más de 161,000 personas en el estado no tenían hogar en una noche determinada; ese número probablemente ha crecido desde entonces. La administración dice que el programa servirá de 7,000 a 12,000 personas con las necesidades de salud mental más agudas. La falta de vivienda no es un requisito previo para participar.

La administración dice que la propuesta representa un paso crucial para abordar una de las grandes fallas morales y políticas del estado: las vastas filas de personas sin hogar que languidecen con enfermedades mentales graves y sin atención.

“Lo que dice el Tribunal de CARE es que debemos crear un camino en el que estas personas que viven en las sombras y a menudo mueren en las sombras, se conviertan en un grupo prioritario”, dijo el Dr. Mark Ghaly, secretario de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California, quien ha estado defendiendo el programa en nombre de la administración de Newsom.

Los partidarios de CARE Court dicen que no se puede perder más tiempo. El juez Stephen Manley, quien fundó el primer tribunal de salud mental del estado en el condado de Santa Clara hace casi 25 años, observa el creciente porcentaje de personas en las cárceles y prisiones locales con enfermedades mentales graves. Solo al exigir que los condados den prioridad a esta población, dijo, cambiará algo.

“La gente siempre me dice que no se puede hacer”, dijo. “Para mí es una tragedia que repetidamente, año tras año tras año, hablemos sobre este tema, no hagamos nada y todas estas personas terminen en el sistema de justicia penal”.

¿Hay suficientes viviendas o las habrá?

Quizás la pregunta más destacada que ha surgido entre los legisladores y defensores es si hay suficientes viviendas disponibles para poner en marcha el programa CARE Court.

Respuesta corta: No.

Pero el estado cree que llevar a los participantes de CARE Court al frente de la fila, además de realizar inversiones sin precedentes en viviendas este año, permitirá que los condados satisfagan las necesidades de esta población. Los opositores temen que otros que esperan servicios voluntarios sean empujados al final de la fila, lo que hará que sus necesidades se intensifiquen.

“Me preocupa si alberga a algunos pero deja a otros fuera, ¿estamos simplemente reorganizando las cosas?” dijo Margot Kushel, directora de Benioff Homelessness and Housing Initiative en Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center.

Si bien el nuevo acuerdo presupuestario incluye $65 millones este año y $49 millones en financiamiento anual continuo para cubrir capacitación, costos judiciales y representación legal, los condados dicen que la propuesta no incluye ningún financiamiento nuevo para vivienda o servicios.

“Se está construyendo una puerta nueva en una casa pequeña”, dijo Ting. “No hay pies cuadrados, no hay nada, solo una puerta nueva. Eso es lo que es un poco frustrante de la premisa”.

La administración señala a los escépticos un presupuesto multianual para personas sin hogar de $ 14 mil millones elaborado antes del anuncio de la propuesta, que incluye alrededor de $ 5 mil millones para construir miles de camas de tratamiento de salud mental y viviendas para personas sin hogar. El presupuesto de este año incluye $1.5 millones para camas de tratamiento provisional para mantener a los pacientes mientras las unidades permanentes se ponen en funcionamiento. En respuesta a las preocupaciones de los condados de que incluso los lechos de los puentes no estarán listos a tiempo, los autores del proyecto de ley dijeron recientemente que los condados entrarían gradualmente en el programa durante dos años, a partir de julio de 2023.

La senadora Susan Talamantes Eggman, coautora del proyecto de ley y demócrata de Stockton, dice que cree que los condados no están contentos con la propuesta porque finalmente los obliga a rendir cuentas. Requiere que brinden el cuidado y la vivienda que necesita un participante y, si no lo hacen, se enfrentan a multas judiciales de $1,000 por día. El dinero, recaudado por la tesorería del estado, eventualmente financiaría los servicios locales para las personas a las que se dirige CARE Court.

“No solo estamos diciendo que la persona tiene la obligación de aceptar, estamos diciendo que el sistema tiene la obligación de tratar”, dijo Eggman durante una audiencia reciente.

“Me preocupa si alberga a algunos pero deja a otros fuera, ¿estamos simplemente reorganizando las cosas?”

Margot Kushel, directora de Benioff Homelessness and Housing Initiative en el Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center

Los condados responden que estas sanciones solo les quitarán sus ya limitados recursos para tratar a las personas.

Si bien el proyecto de ley dice que un condado debe brindar servicios durante el programa, los tribunales no pueden hacer cumplir los planes posteriores a la graduación de un participante. Los defensores temen que, sin vivienda garantizada, la gente termine de nuevo en las calles, en las salas de emergencia y en las cárceles del condado.

“Los vamos a liberar de nuevo a las calles, pero esperamos que sigan adhiriéndose al plan de atención y sigan tomando medicamentos”, dijo Shonique Williams, organizadora estatal de Dignity and Power Now, que se opone a la propuesta. “Pero están volviendo al modo de supervivencia”.

El estado no mantiene ningún tipo de lista de espera o incluso un conteo de camas de tratamiento y viviendas que están disponibles para las personas que salen de la falta de vivienda. Como resultado, es imposible medir la escasez exacta en cada condado.

Pero un informe encargado por el estado lanzado en enero encontró que más del 80% de los condados necesitan más camas de tratamiento de salud mental y viviendas para personas sin hogar. Un estudio de 2021 de RAND Corporation, un grupo de expertos sin fines de
lucro, mostró que el estado carece 5,000 camas de hospitales psiquiátricos y otras 3,000 camas en centros residenciales de tratamiento y residencias. La escasez es más pronunciada en el Valle de San Joaquín y para pacientes con necesidades médicas adicionales.

“Se está construyendo una puerta nueva en una casa pequeña. No hay espacio, no hay nada, solo una puerta nueva. Eso es lo que es un poco frustrante de la premisa”.

Farah McDaid Ting, directora de asuntos públicos de la Asociación de Condados del Estado de California

Michelle Doty Cabrera, directora ejecutiva de la Asociación de Directores de Salud del Comportamiento de California, dijo que una encuesta reciente mostró que los condados tenían 14,000 personas sin hogar con enfermedades mentales graves que participaban voluntariamente en programas de asociación de servicio completo. Pero no pudieron encontrar vivienda para más de la mitad de estas personas, en parte porque muchas fueron descartadas por razones relacionadas con sus condiciones de salud mental, dijo.

En el condado de Sacramento, las camas son cada vez más escasas en los establecimientos de pensión y cuidado, donde los residentes reciben alojamiento, atención las 24 horas y tres comidas diarias.

“Es una aguja en un pajar en este momento”, dijo Terry Fiscus, un trabajador de salud conductual en Turning Point, que tiene contrato con el condado.

Cuanto menos tranquilo y respetuoso de las reglas sea el paciente, menos posibilidades tendrá de obtener o mantener un lugar, dijo. Además de eso, las instalaciones han sido cerrando a un ritmo rápido a medida que los precios de la vivienda se disparan y las tasas de reembolso establecidas por el gobierno permanecen estancadas.

“Hay mucha gente que quiere venir todo el tiempo. No podemos tomarlos”, dijo Jeanny Leung, quien dirige un hogar de pensión y cuidado en Sacramento.

“Es querer sacar agua de una piedra”

La vivienda no es la única gran preocupación que plantean los condados. Para funcionar, CARE Court requiere personal y recursos.

Algunos condados dicen que temen que, sin nuevos fondos, el programa terminará agotando los recursos de otras poblaciones, lo que podría incluir a niños y jóvenes.

Cabrera, de la Asociación de Directores de Salud del Comportamiento de California, usa frases como “sacar agua de una piedra” y “robar a Peter para pagarle a Paul”.

“Estamos en nuestro límite en términos de lo que podemos hacer”, dijo. “Necesitamos más recursos para hacer más”.

Los defensores de la propuesta argumentan que hay mucho dinero para poner las cosas en marcha. Dicen que los sistemas de salud mental del condado han tenido una gran afluencia de dólares de los contribuyentes en los últimos dos años, gracias a la Ley de Servicios de Salud Mental, un impuesto del 1% sobre los ingresos de más de un millón de dólares que se promulgó en 2004.

“Parece que a nuestros millonarios en California les está yendo muy bien”, dijo Karen Larsen, directora ejecutiva del Instituto Steinberg, una organización sin fines de lucro que se enfoca en la política de salud mental, que apoya la propuesta. Ella señala que los ingresos del impuesto han alcanzado máximos históricos: superaron los $ 4 mil millones el año pasado.

Durante dos décadas antes de asumir su cargo actual, Larsen se desempeñó como directora de la Agencia de Servicios Humanos y de Salud del Condado de Yolo. Ella cree que los condados pueden pagar los costos del nuevo programa.

“Si pueden demostrar que no tienen suficientes recursos, me encantaría verlo”, dijo.

“Muchas de nuestras personas solo están estables porque tenemos a alguien que viene dos veces al día para entregar sus medicamentos y verificar con ellos y asegurarse de que sus muebles estén en posición vertical”.

Phebe Bell, directora de salud conductual del condado de Nevada

Phebe Bell, directora de salud conductual del condado de Nevada, dijo que, de hecho, pudo aprovechar la afluencia de fondos de la Ley de Servicios de Salud Mental para comprar una nueva casa, proporcionando camas para seis personas que no tenían vivienda. Pero las reglas estrictas a menudo limitan para qué se puede usar esa cantidad de dinero, dijo.

Si el condado tiene que girar para centrarse en los mandatos de CARE Court, le preocupa quién no será atendido.

“Mucha de nuestra gente solo está estable porque tenemos a alguien que viene dos veces al día para entregarles sus medicamentos y verificar con ellos y asegurarse de que sus muebles estén en posición vertical”, dijo.

Cuando su condado examinó su programa de asociación de servicio completo, encontraron que más de un tercio de las 78 personas en su programa en un momento dado no tenían alojamiento adecuado, y muchos dormían en las calles.

“No tengo una sola cama vacía en nuestro sistema de atención”, dijo. “¿A quién exactamente estamos priorizando incorrectamente en nuestro trabajo en este momento?”

Ambas partes están de acuerdo en un desafío específico: una escasez masiva de proveedores de salud mental.

Al comienzo de la pandemia, a muchos condados les preocupaba enfrentar un déficit significativo y despedir preventivamente a trabajadores de salud mental.

Ahora, a medida que aumenta la necesidad, la dotación de personal simplemente no ha seguido el ritmo. Los condados se encuentran perdiendo guerras de ofertas por los terapeutas que buscan todos, desde los distritos escolares hasta las nuevas empresas de telesalud y

los principales proveedores como Kaiser. El agotamiento está expulsando a otros del campo por completo.

Algunos condados ahora enfrentan tasas de vacantes de 30% a 40% en su fuerza laboral de salud conductual, y muchas de las organizaciones sin fines de lucro con las que tienen contrato se encuentran en la misma situación, dijo Larsen.

“Creo que es el problema más grande que enfrentamos en salud mental y uso de sustancias en este momento”, dijo.

El presupuesto de este año incluye $1.5 mil millones para desarrollar toda la fuerza laboral de atención médica del estado, incluidos cientos de millones que se enfocan en la salud del comportamiento.

Los tutores y curadores públicos del estado también han observado con cautela la propuesta del Tribunal CARE. Si bien no están oficialmente afectados por la propuesta, dicen que esperan que el programa genere un aumento en las nuevas referencias.

Los programas ya tienen una gran escasez de fondos y de personal, dijo Scarlet Hughes, directora ejecutiva de la Asociación de Administradores Públicos, Tutores Públicos y Conservadores Públicos del Estado de California. En este momento, el número de casos oscila entre 65 y 85 personas por asistente social, aunque en algunos condados llega a 135. Eso se traduce en visitar a un cliente cada tres o cuatro meses, dijo.

“Cualquier impacto en nuestros miembros será significativo porque ya están bajo el agua”, dijo.

¿Qué es lo siguiente?

Las preguntas sobre la implementación, además del debate en curso sobre las libertades civiles, se han entretejido a lo largo del viaje de CARE Court desde el principio. Eso no ha impedido que la Legislatura vote abrumadoramente a favor del proyecto de ley. Se espera que supere fácilmente sus obstáculos finales: una votación de asignaciones a finales de este verano, una votación de todo el piso en la Asamblea y una firma del autor, el propio gobernador.

Pero a pesar de sus preguntas en curso, los condados han admitido que CARE Court vendrá, les guste o no. Saben que es probable que no obtengan más dinero para vivienda y personal. Por ahora, están usando el proceso de apropiaciones para petición de más tiempo y herramientas para implementar el programa.

La administración reconoce que los condados de todo el estado enfrentan una grave escasez. Pero sigue comprometida con la idea de una mejor manera de servir a las personas que más luchan.

“California ha hecho esto antes”, dijo Ghaly. “Hemos dado un paso al frente para los más vulnerables, los más pasados p​​ or alto muchas, muchas veces. Y podemos hacerlo de nuevo”.

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