EN RESUMEN

Los médicos de Medi-Cal están evaluando a más pacientes por experiencias adversas en la infancia, pero no están obligados a informar si estos pacientes reciben terapia u otros servicios que puedan necesitar. Sin embargo, obtener esa ayuda es clave para prevenir condiciones crónicas de salud o de salud mental más adelante en la vida, encuentra una investigación.

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En 2020, el estado lanzó la iniciativa de experiencias infantiles adversas, con el objetivo de reducir a la mitad el número de esas experiencias en una generación.

Hoy en día, la cantidad de médicos que examinan a los pacientes en busca de experiencias adversas está creciendo, pero el estado no realiza un seguimiento de si los pacientes reciben los servicios de seguimiento o el apoyo que puedan necesitar. Los funcionarios estatales dicen que están trabajando para identificar esta información sobre pacientes de las bases de datos médicas estatales, pero podría tardar algunos años.

Más de 6 de cada 10 californianos han experimentado al menos una experiencia infantil adversa, y 1 de cada 6 ha experimentado cuatro o más, según un informe estatal. Estos incluyen abuso físico, emocional o sexual, negligencia física o emocional, crecer en un hogar con uso de sustancias, enfermedad mental, encarcelamiento, separación o divorcio de los padres o violencia de pareja íntima. La investigación muestra que cuanto mayor es el número de experiencias adversas, mayor es el riesgo de enfermedades crónicas o de salud mental más adelante en la vida.

Desde que la Oficina del Cirujano General de California comenzó el programa, se han evaluado alrededor de 900,000 niños y adultos en Medi-Cal, el plan de seguro de salud del estado para personas de bajos ingresos. El programa, conocido como ACEs Aware , rastrea solo las evaluaciones realizadas por los médicos de Medi-Cal que deciden incorporarlas a su práctica. Medi-Cal reembolsa a los proveedores $29 por examen. El año pasado, las aseguradoras privadas exigidas por el estado también pagaron por los exámenes de detección, pero el estado no los exige ni los rastrea.  

Después de evaluar a un paciente, los médicos pueden referirlo a terapeutas, nutricionistas, trabajadores sociales y otros servicios de apoyo. Se utiliza una puntuación de cuatro experiencias infantiles adversas como marcador para que los médicos ofrezcan estas referencias, pero evalúan a los pacientes en función de una amplia variedad de factores. Pueden hacer referencias para alguien con una experiencia adversa o solo hablar con alguien con seis experiencias adversas porque han podido amortiguar sus experiencias.

Los médicos no están obligados a informar si los pacientes reciben servicios de apoyo o si los servicios están disponibles para ellos. Eso es parte del desafío. La grave escasez del estado de profesionales de la salud mental, trabajadores sociales y otros trabajadores de atención médica de apoyo, como nutricionistas y fisioterapeutas, hace que sea aún más difícil para los médicos hacer referencias y para que los pacientes obtengan ayuda.

“En este momento, con nuestros pacientes, les damos una referencia o una lista de opciones/terapéuticas”, dijo Reshmi Basu, pediatra y presidenta electa de la Academia Estadounidense de Pediatras, Capítulo del Condado de Orange. “Pero una vez que hacemos eso, no sabemos qué sucede. No sabemos si están aceptando nuevos pacientes”.

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California supervisa el programa ACEs Aware con la Oficina del Cirujano General de California. En este momento, el departamento “no recopila ni informa datos sobre las acciones tomadas en base a una evaluación de ACE”, escribió el portavoz Anthony Cava en un correo electrónico.

El estado ha puesto a prueba esfuerzos más pequeños en California para tratar de determinar qué sucede después de que alguien es evaluado. Esa información aún no está disponible, dijo Karen Mark, directora médica del Departamento de Servicios de Atención Médica de California.

“Estamos reconociendo problemas con los que el paciente ha estado agobiado desde siempre y hablando de ellos de manera normal”.

EDWARD MACHTINGER, MÉDICO, PROFESOR DE MEDICINA Y CO-INVESTIGADOR PRINCIPAL DE UCLA-UCSF ACES AWARE FAMILY RESILENCY NETWORK

Cuando comenzó la iniciativa, el programa creó una colaboración de 47 clínicas para estudiar cuándo y cómo se realizan los exámenes de detección, cómo funcionan y qué sucede después para los pacientes, dijo Edward Machtinger, médico, profesor de medicina y co-investigador principal de la UCLA. -UCSF ACEs Aware Family Resilency Network, la organización que ejecuta el programa para el estado.

Dijo que los investigadores han evaluado los datos de la colaboración, pero está pendiente de revisión. La investigación muestra que los proveedores tomaron medidas con más frecuencia cuando los pacientes tuvieron cuatro o más experiencias adversas, dijo. En esos casos, las evaluaciones llevaron a diferentes acciones, desde referencias hasta obtener servicios de apoyo.

“Cambia la dinámica del encuentro”, dijo Machtinger. “Estamos reconociendo problemas con los que el paciente ha estado agobiado desde siempre y hablando de ellos de manera normal”.

Un informe de 400 páginas escrito en 2020 por la excirujana general de California, Nadine Burke Harris, incluye un plan futuro para revisar cómo funciona el programa, desde las evaluaciones y referencias hasta si los pacientes se conectan con los servicios de seguimiento. 

Burke Harris lanzó la Adverse Childhood Experiences initiative poco después de que el gobernador Gavin Newsom la nombrara en 2019. Su defensa y el informe detallado que produjo han llevado al estado a incorporar experiencias infantiles adversas en varias iniciativas de salud, incluido un programa para mejorar la salud mental y los servicios para niños y jóvenes, antes de dejar su cargo a principios de este año. Dijo que renunció para concentrarse en cuidar de sí misma y de su familia. Desde que dejó su puesto, ha seguido hablando públicamente sobre experiencias infantiles adversas.

Dijo que una revisión independiente externa del programa ACEs Aware siempre ha sido parte del plan, pero aún es demasiado pronto. Ella espera una revisión en algún momento después del quinto año del programa.

“No solo queremos saber si son examinados. Queremos saber si recibieron los servicios que necesitaban”, dijo en una entrevista reciente. Ella dijo que establecer sistemas lleva tiempo. “Lo haces en fases”.

Se espera que la revisión futura sea una evaluación externa de cómo está funcionando el programa y si los pacientes recibieron la atención de seguimiento que necesitan.

“No solo queremos saber si son examinados. Queremos saber si recibieron los servicios que necesitaban”.

NADINE BURKE HARRIS, EXCIRUJANA GENERAL DE CALIFORNIA

Los expertos dicen que los datos más extensos sobre la atención de seguimiento son fundamentales para garantizar que el programa estatal funcione.  

La información sobre lo que sucede después de una prueba de detección, los datos sobre si los pacientes pueden acceder al apoyo de seguimiento y sus resultados de salud ayudarían a revelar los beneficios de la prueba de detección universal, dijo Elizabeth Magnan, profesora asociada de medicina familiar y comunitaria y médica de familia en la UC. Salud Davis. “O nos ayuda a asegurarnos de que haya suficientes proveedores y suficiente cobertura”.

Magnan fue coautor de una revisión del programa el año pasado, publicada en el Journal of the American Board of Family Medicine. Encontró evidencia limitada de que los exámenes de detección aumentan las referencias a los servicios de apoyo y evidencia insuficiente de si los exámenes de detección dan como resultado el uso de esos servicios o mejoran los resultados de salud.

Cava, el vocero del Departamento de Servicios de Atención Médica, escribió que el estado está midiendo el éxito a través de la cantidad de proveedores de Medi-Cal que completan la capacitación, la cantidad que planea incorporar las pruebas de detección en su práctica y la cantidad de pruebas de detección realizadas a través de Medi-Cal.

“Es demasiado pronto para evaluar si se cumplirá la meta de reducir (las experiencias infantiles adversas) y el estrés tóxico a la mitad en una generación”, escribió Cava. También escribió que la iniciativa ha cumplido otros objetivos, incluida la creación de conciencia sobre las experiencias adversas y lograr que los proveedores comiencen a evaluar o planeen comenzar a evaluar.

Burke Harris dijo que la parte más importante de la creación del programa es la capacitación continua de los médicos sobre cómo evaluar a los pacientes y conectarlos para obtener ayuda si la necesitan.   

“La salud realmente ocurre fuera de las cuatro paredes de cualquier clínica”, dijo Rhonda Smith, directora ejecutiva de California Black Health Network, que recibió una subvención de la iniciativa en 2020 para educar a los proveedores de atención médica sobre la salud materna negra y las conexiones con las experiencias infantiles adversas. “Cuando una persona se presenta en una sala de examen, hay muchas cosas que pueden llevar consigo a esa sala de examen con las que se enfrentan día a día para sobrevivir”.

Desde 2020, el estado ha presupuestado más de $225 millones para la capacitación y evaluación de proveedores de ACEs Aware, según el Departamento de Servicios de Atención Médica. El estado también otorgó $64.5 millones en subvenciones a los departamentos de salud del condado y organizaciones sin fines de lucro para capacitar a proveedores, incluidos médicos, enfermeras practicantes, fisioterapeutas y otros que tratan a los pacientes directamente. Las subvenciones también han financiado la educación de los trabajadores de la salud sobre experiencias infantiles adversas, planes para prevenir experiencias adversas e identificar brechas en los servicios.  

Hasta el momento, 26,900 proveedores han pasado por la capacitación. De ellos, 12,100 son médicos de Medi-Cal, según la iniciativa.  

En octubre, el estado informó que 899,000 beneficiarios de Medi-Cal fueron evaluados entre enero de 2020 y diciembre de 2021. El estado aún no tiene datos para este año. La mayoría de las personas evaluadas tenían menos de 21 años. Representan alrededor del 13 % de los niños y jóvenes que reciben Medi-Cal. De ellos, el 5% reportó cuatro o más experiencias adversas.  

Antes de que Burke Harris se fuera, la iniciativa fue subcontratada a la Universidad de California y es administrada por UCLA/UCSF ACEs Aware Family Resilience Network.  

Uno de los objetivos de la detección es prevenir futuras experiencias adversas. Para los adultos con niños es fundamental, dijo Emily Williams, directora ejecutiva de ACEs Aware Family Resiliency Network, durante un seminario web que la organización organizó en septiembre.

“Una de las mejores maneras de prevenir (experiencias adversas) en los niños es cuidar a los padres y ayudarlos a tratar su propia enfermedad mental, su trastorno por uso de sustancias, ayudarlos a no morir, ayudarlos a no ir a prisión, ayudarlos a estar seguros y padres fuertes. Para que puedan ayudar a prevenir las transmisiones intergeneracionales de (experiencias adversas) a sus hijos”, dijo durante el seminario web. “Ese es un papel muy importante para los proveedores”.

El estado informa que las personas con cuatro o más experiencias adversas tienen más probabilidades de experimentar depresión, volverse adictos a las drogas o al alcohol o quedarse sin hogar. También tienen el doble de riesgo de enfermedad cardíaca, el triple de riesgo de enfermedad pulmonar crónica y un 70% más de riesgo de enfermedad renal. Es por eso que los proveedores conectan a los pacientes con servicios adicionales cuando reportan cuatro o más experiencias adversas. 

Cuando se lanzó el programa, Burke Harris dijo que los costos relacionados con la salud del estado por experiencias infantiles adversas y estrés tóxico totalizaron $112.5 mil millones anuales. Esa cuenta incluye $10.5 mil millones en costos directos de atención médica y $102 mil millones relacionados con el costo de vivir con una enfermedad, incluida la muerte prematura y la pérdida de años de productividad debido a una discapacidad.

El método de detección varía según la edad del paciente. Los padres completan el formulario para niños menores de 12 años. También hay un cuestionario para adolescentes y una versión para adultos, y una opción para aquellos que no quieren ser específicos. Pueden leer un cuestionario, no marcar ninguna casilla y escribir su número total de experiencias adversas en la parte inferior de la hoja.

Machtinger dijo que el estado está en el proceso de encontrar una manera de usar los datos existentes de Medi-Cal para vincular las evaluaciones y las puntuaciones de experiencias adversas en la infancia con los tipos de servicios que recibe un paciente después de una evaluación. Dijo que podría tomar algunos años establecer un sistema computarizado para rastrear los resultados.

Por ahora, dijo Machtinger, una de las mejores formas de analizar cómo funciona es a través de pequeñas organizaciones que recibieron subvenciones enfocadas en cómo los pacientes acceden a los servicios a nivel local o clínico.

“El trauma no tiene por qué causar problemas de salud en el futuro”.

RESHMI BASU, PEDIATRA Y PRESIDENTA ELECTA DE LA ACADEMIA ESTADOUNIDENSE DE PEDIATRAS – CAPÍTULO DEL CONDADO DE ORANGE

Lo que viene después de la evaluación hace la mayor diferencia para los pacientes, dijo Basu, presidente electo de la academia de pediatras del Condado de Orange. La organización ha recibido varias subvenciones en los últimos tres años, incluida la más reciente centrada en garantizar que haya servicios de apoyo disponibles para los pacientes y si acceden a ellos.

La organización de Basu está utilizando la subvención ACEs Aware del año pasado para asociarse con OC Trauma-Informed Network of Care para desarrollar un sitio web para que médicos y pacientes encuentren servicios y apoyo. El sitio también le informará al médico si el paciente recibió servicios.  

“Podemos tener un efecto al hacer estas cosas”, dijo Basu. “El trauma no tiene por qué causar problemas de salud en el futuro”.

Basu dijo que la terapia o los servicios de referencia no siempre son necesarios cuando ocurren experiencias infantiles adversas. Supongamos que un padre dice que su niño pequeño ha experimentado un trauma. Según la edad del niño y si el niño tiene síntomas de salud relacionados con el trauma, como el estrés, el médico puede compartir un folleto con consejos para dormir bien, un entorno acogedor, una nutrición saludable y tiempo al aire libre para ayudar a su hijo. . 

Para los adultos, la respuesta es similar y también depende de si la persona necesita o está lista para la intervención, dijo Burke Harris. 

Burke Harris dijo que a veces el tratamiento es la conversación de un paciente con sus proveedores de atención primaria y el apoyo que pueden brindar. Cuando se necesitan referencias, ella espera que los médicos eventualmente traten la atención de seguimiento por estrés tóxico de experiencias infantiles adversas de la misma manera que lo harían con un paciente que necesita atención continua por diabetes o presión arterial alta. 

“Gran parte de nuestro sistema de atención médica es transaccional. Te haces una prueba, obtienes los resultados y sales”, dijo Mayra Alvarez, presidenta de The Children’s Partnership, una organización de defensa y política infantil de California. “Para muchas de nuestras comunidades, es importante tener un sentido de comunidad. Ser capaz de cambiar nuestro sistema de atención médica en esa dirección es parte de la solución. Ofrecer espacios más seguros para que las personas sientan que pueden encontrar soluciones a los desafíos que tienen”.

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Elizabeth Aguilera

Elizabeth Aguilera is an award-winning multimedia journalist who covers health and social services for CalMatters. She joined CalMatters in 2016 from Southern California Public Radio/KPCC 89.3 where she...