EN RESUMEN
Los funcionarios de California proponen aumentar las tasas de reembolso para algunos proveedores de Medi-Cal, quienes dicen que las bajas tasas de pago les impiden aceptar a más pacientes.
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Una de las alegrías del trabajo de la Dra. Sumana Reddy como médica de medicina familiar es atender a pacientes de todas las edades y condiciones sociales.
Reddy tiene un consultorio privado con un par de ubicaciones en el condado de Monterey, y sus pacientes incluyen trabajadores agrícolas de Salinas, recién nacidos, trabajadores del gobierno, maestros de escuela e incluso algunos pacientes que atendió hace muchos años.
Alrededor del 20% de sus pacientes están cubiertos por Medi-Cal, el programa de seguro del estado para personas de bajos ingresos. Idealmente, le gustaría atender aún a más pacientes de Medi-Cal, pero las bajas tasas de reembolso del programa han limitado durante muchos años la cantidad de pacientes que puede atender para alcanzar el punto de equilibrio. Le gusta tratar a los pacientes, pero también tiene un negocio que administrar.
Ahora, las recientes inversiones en el programa Medi-Cal del estado, incluido un nuevo aumento salarial propuesto para los proveedores de atención primaria y otros, está renovando el entusiasmo de Reddy por el programa. “Siempre ha sido un malabarismo aceptar la cantidad de Medi-Cal que nos mantendrá solventes, básicamente”, dijo Reddy. “A medida que el estado se comprometa a apoyar a Medi-Cal, podemos continuar aumentando el número de pacientes que aceptamos”.
Queda por ver cuánto impacto tendrá este aumento de reembolso en particular en el acceso de los pacientes a la atención. Pero los expertos en políticas y los proveedores dicen que es una señal prometedora para un programa crucial que brinda cobertura de salud a más de 15 millones de californianos.
Específicamente, el estado busca aumentar el reembolso de Medi-Cal para los proveedores de atención primaria, atención de maternidad y atención de salud mental no especializada. Esto incluye la atención brindada por médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos y doulas. La propuesta aumentaría lo que paga Medi-Cal por los servicios prestados por estos proveedores al 87,5% de lo que paga Medicare, el programa federal de seguro de salud para personas mayores y discapacitadas, por el mismo servicio.
Actualmente, el reembolso de Medi-Cal por atención primaria y servicios de salud mental no especializados oscila entre el 70% y el 100% de lo que paga Medicare, según el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado.
Por ejemplo, en San Francisco, Medicare paga alrededor de $108 por una visita básica al consultorio del médico. Medi-Cal paga $68 por esa misma visita.
Los servicios de atención de maternidad se reembolsan en promedio del 60% al 70% de las tarifas de Medicare.
Entre la mayoría de los proveedores, Medicare a menudo se considera el estándar cuando se trata de pagar, aunque algunos dicen que el programa aún reembolsa por debajo del costo de algunos servicios. Y Medi-Cal normalmente paga incluso menos.
Los médicos han argumentado durante mucho tiempo que el bajo reembolso de Medi-Cal es una razón clave de la dificultad para atraer a más médicos a las comunidades desatendidas, donde un gran porcentaje de la población recibe atención pagada por el gobierno. Mientras tanto, los hospitales culpan, al menos en parte, a los bajos salarios de Medi-Cal por las dificultades financieras actuales de algunos hospitales rurales e independientes.
“Parece importante que el estado y el programa Medi-Cal reconozcan que el programa acaba de crecer desde la Ley ACA (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio o popularmente conocida como ‘Obamacare’)”, dijo Shannon McConville, investigadora del Public Policy Institute of California. “Medi-Cal está brindando cobertura a aproximadamente el 35% de la población del estado y, a medida que continuamos expandiéndolo y hacemos que sea la piedra angular de esta idea de que todos tienen cobertura de salud, debe ser significativo”.
La forma en que el departamento decidió el aumento de la tarifa propuesto se basó en lo que el estado descubrió que podía pagar en este momento, pero las tarifas pueden ajustarse aún más en los presupuestos futuros, dijo Lindy Harrington, subdirectora estatal de Medicaid en el Departamento de Servicios de Atención Médica.
Harrington dijo que estas tres áreas de servicios (atención primaria, maternidad y salud mental no especializada) fueron priorizadas debido al enfoque del estado en la prevención. Si puede mejorar la atención desde el principio, tendrá menos personas que necesiten atención aguda y más costosa.
La investigación muestra que el aumento de la financiación en la atención primaria da como resultado una mejor salud y costos generales más bajos, sin embargo, EE.UU. gasta sólo alrededor del 5% al 7% del gasto total en salud en atención primaria, mientras que otros países gastan el doble.
“Hay un enfoque específico en fortalecer y apoyar el sistema (Medi-Cal)”, dijo el Dr. Mark Ghaly, secretario de salud del estado, en una conferencia de prensa. Y ese apoyo no se trata solo de ampliar la elegibilidad, “sino también de asegurar su fundación y base financiera”.
Más dinero del impuesto al plan de salud
A pesar del déficit proyectado de California para 2023-24, el presupuesto de salud del estado se ha mantenido prácticamente ileso, sin recortes ni contratiempos importantes. El aumento de las tarifas de los proveedores se financiará con los ingresos de un impuesto más alto sobre los planes de seguro médico.
Este impuesto sobre los planes de atención administrada, también conocido como impuesto de organización de atención administrada, permite que el estado imponga un impuesto por miembro sobre los planes de seguro de Medi-Cal y los planes comerciales. Debido a que Medi-Cal se financia conjuntamente con dinero estatal y federal, California puede usar ese dinero de los impuestos para solicitar dólares federales equivalentes. El impuesto expiró a fines del año pasado y el estado busca traerlo retroactivamente a abril de este año.
Se espera que ese impuesto genere $19,400 millones para el estado entre abril de 2023 y finales de 2026. Alrededor de $11,000 millones de esos dólares se utilizarán en parte para pagar los aumentos de reembolso a los proveedores.
Los ingresos del impuesto de atención administrada y, en consecuencia, el aumento en el pago de los proveedores, depende de que los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid aprueben la propuesta del estado. El estado debe presentar una solicitud formal para la financiación mejorada a finales de junio.
“Siempre ha sido un malabarismo aceptar la cantidad de Medi-Cal que nos mantendrá solventes, básicamente”.
DRA. SUMANA REDDY, MÉDICO DE FAMILIA
Pero invertir más dinero en el programa Medi-Cal viene con cierta precaución. La Oficina del Analista Legislativo independiente advierte que el aumento permanente de las tasas agregará presión a los presupuestos futuros, especialmente si el acuerdo fiscal de atención administrada propuesto no dura más allá de 2026.
“Al comprometer una parte del impuesto MCO para aumentos, la Legislatura tendría menos flexibilidad para ajustar las prioridades de gasto si la situación presupuestaria del estado se deteriorara aún más”, escribió la Oficina del Analista Legislativo en su análisis de la propuesta.
En lugar de adoptar aumentos de tarifas permanentes, la oficina del analista propone pagos suplementarios temporales a los proveedores de Medi-Cal como una forma de apoyar el programa pero también proporcionar un colchón de seguridad en los presupuestos futuros.
Aún así, los proveedores dicen que un aumento de tarifa permanente se ha retrasado mucho y les gustaría ver más. Este primer paso, asegurar más fondos para el programa Medi-Cal y sus proveedores, al menos permite que se lleven a cabo estas conversaciones, dijo Erica Murray, presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Hospitales Públicos y Sistemas de Salud de California. Los sistemas de salud, que administran hospitales y servicios ambulatorios a través de sus clínicas, todavía están analizando cómo sería para ellos esta propuesta de mayor reembolso.
“Dado el alcance de la falta de fondos de Medi-Cal, no hay forma de que sea suficiente”, dijo Murray, “y sigue siendo necesario”.
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