EN RESUMEN:
Los administradores de beneficios de farmacia intentan negociar ahorros de costos para las aseguradoras. California está considerando nuevas reglas que les exigirían trasladar sus descuentos a los consumidores.
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Los administradores de beneficios de farmacia intentan negociar ahorros de costos para las aseguradoras. California está considerando nuevas reglas que les exigirían trasladar sus descuentos a los consumidores.
No es ningún secreto que los medicamentos recetados son inasequibles para muchos californianos. En solo cinco años, el gasto en medicamentos recetados aumentó de $8.7 mil millones a $12/1 mil millones, un aumento del 39%, según los datos estatales más recientes.
Los defensores de los consumidores y los economistas de la salud están atribuyendo parte de la culpa a los intermediarios farmacéuticos, que, según ellos, aumentan innecesariamente los costos al sumar tarifas y retener descuentos como ganancias. Es un problema que ha afectado a los reguladores de todo el país. Esta semana, los legisladores de California se disponen a votar sobre regulaciones por primera vez destinadas a limitar sus tácticas.
Los administradores de beneficios farmacéuticos, también conocidos como PBM, suelen actuar como intermediarios entre las compañías de seguros y los fabricantes de medicamentos. Procesan las reclamaciones, negocian el precio de los medicamentos mediante un complejo sistema de reembolsos y controlan la lista de medicamentos que cubren los planes de seguro médico, también conocida como formulario.
En la mayoría de los demás estados, incluidos Texas y Florida, ya están regulados hasta cierto punto. La propuesta de California exigiría que el departamento de seguros del estado otorgara licencias a los administradores de beneficios farmacéuticos y que estos revelaran los precios pagados y los descuentos negociados con los fabricantes de medicamentos. También exigiría que el 100% de los descuentos de los fabricantes de medicamentos se transfirieran a los planes de seguro médico.
“(Los administradores de beneficios farmacéuticos) se han infiltrado en el centro neurálgico del sistema de salud, donde ejercen una enorme influencia sobre los planes de salud, sobre los fabricantes farmacéuticos y sobre los consumidores”, dijo el autor del proyecto de ley, el senador Scott Wiener. “Están ganando enormes cantidades de dinero a expensas de los consumidores”.
Las empresas argumentan que ahorran dinero a los pacientes y a los planes de seguros: cuantos más pacientes representan, más poder tienen los administradores de beneficios farmacéuticos para negociar precios más bajos de los medicamentos, por ejemplo. Se oponen ferozmente a la legislación y advierten que las regulaciones propuestas aumentarán las primas de salud para los californianos en 1,700 millones de dólares en el primer año y en 20,000 millones de dólares a lo largo de una década.
“La conclusión es que (el proyecto de ley del Senado) 966 no hace nada para reducir los costos de los medicamentos recetados ni para mejorar el acceso y la seguridad de los pacientes”, dijo Greg Lopes, portavoz de la Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica, un grupo de presión de la industria para los administradores de beneficios farmacéuticos.
Tres administradores de beneficios de farmacia dominan la industria: CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx representan más del 80% del mercado.
Cada vez más, las investigaciones sugieren que la consolidación hace subir los precios de los medicamentos recetados. El mayor actor, CVS, ha crecido hasta abarcar las conocidas farmacias minoristas, los servicios de gestión de beneficios farmacéuticos y los seguros de salud a través de una fusión con Aetna.
“Ya hace tiempo que deberían haber sido regulados”, dijo Wiener, demócrata de San Francisco.
Los intentos anteriores de regular a los administradores de beneficios farmacéuticos han fracasado en California. En 2021, el gobernador Gavin Newsom vetó una legislación que habría impedido que los administradores de beneficios farmacéuticos “dirijan a los pacientes”, una práctica que obliga a los pacientes a utilizar solo farmacias específicas que, a menudo, también son propiedad de los administradores de beneficios farmacéuticos.
“En California estamos muy retrasados. En otros estados han sido mucho más agresivos en la regulación (de los administradores de beneficios farmacéuticos)”, dijo Michelle Rivas, vicepresidenta ejecutiva de relaciones gubernamentales de la Asociación de Farmacéuticos de California, que copatrocinó el proyecto de ley. “Lo ideal sería una legislación federal integral. Lamentablemente, no tenemos el lujo de tener tiempo para esperar a que el Congreso tome medidas en este asunto”.
Si bien se han presentado más de una docena de propuestas en el Congreso, hasta la fecha ninguna ha sido aprobada. Un informe reciente de la Comisión Federal de Comercio, que está investigando a los administradores de beneficios farmacéuticos, sugiere que las organizaciones más grandes pueden estar participando en prácticas específicamente para evadir la regulación, como trasladar partes de sus operaciones fuera del país.
“Estos tipos son inteligentes y, históricamente, los hemos visto evolucionar y encontrar formas de ganar más dinero”, dijo Geoffrey Joyce, director de políticas de salud en el Centro Schaeffer de la USC, que estudia los mercados farmacéuticos.
Joyce dijo que el esfuerzo de California para regular a los administradores de beneficios farmacéuticos es encomiable, pero es pesimista respecto de que los reguladores puedan adaptarse tan rápidamente a medida que cambia el mercado.
Concesiones a los administradores de beneficios farmacéuticos
El proyecto de ley de Wiener sería innovador en California, pero no llegará tan lejos como él pretendía.
Las modificaciones a la propuesta redujeron significativamente su alcance en los últimos días de la sesión legislativa. Los grupos de la industria solicitaron los cambios, pero Wiener dijo que el resto aún deja “un proyecto de ley muy sólido”.
Las versiones anteriores de la propuesta habrían prohibido a los administradores de beneficios farmacéuticos pagar a las farmacias menos por un medicamento de lo que cobran a las aseguradoras y quedarse con la diferencia como beneficio. También habría prohibido a las aseguradoras pagar bonificaciones basadas en los ahorros en los costos de los medicamentos.
El Comité de Asignaciones de la Asamblea, presidido por Buffy Wicks, demócrata de Oakland, eliminó esas disposiciones.
Wiener dijo que ni él ni los opositores de la industria consiguieron todo lo que querían. La oficina de Wicks no respondió antes de la fecha límite a una llamada en la que se preguntaba por qué se habían añadido las enmiendas cuando el proyecto de ley ya había pasado por todos los comités y el Senado sin ningún voto negativo.
Lopes, del lobby de administradores de beneficios farmacéuticos, dijo que el grupo sigue oponiéndose al proyecto de ley incluso después de las enmiendas.
“Si bien estamos analizando de cerca el nuevo lenguaje y sus implicaciones, es evidente que el proyecto de ley aún beneficia a las grandes farmacéuticas a expensas de los pacientes de California”, dijo Lopes.
Los administradores de beneficios farmacéuticos sostienen que las investigaciones federales y las críticas a sus prácticas comerciales son erróneas y erróneas. Como intermediarios, los administradores de beneficios farmacéuticos pueden negociar precios con cadenas de farmacias, aseguradoras de salud y fabricantes de medicamentos en nombre de sus clientes. El diseño de redes de farmacias preferidas, formularios y descuentos son estrategias que permiten a los administradores de beneficios farmacéuticos mantener precios razonables, dijo Ed Devaney, presidente de la división de empleadores de CVS Caremark.
“Este proyecto de ley no permitiría a los empleadores seguir aprovechando las soluciones de contención de costos que han disfrutado durante los últimos 10 a 20 años”, dijo Devaney. La propuesta también cuenta con la oposición de las aseguradoras de salud, algunos sindicatos y una coalición de asociaciones empresariales.
CVS Caremark es el mayor administrador de beneficios de farmacia del país y representa a más de 100 millones de miembros. Devaney dijo que CVS transfiere el 99 % de los reembolsos a los consumidores y que no tiene problemas con una mayor transparencia.
En cambio, los administradores de beneficios culpan a las compañías farmacéuticas por el aumento vertiginoso de los precios de los medicamentos.
‘No hay santos’ en la industria farmacéutica
Reid Porter, portavoz de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, dijo que la propuesta de Wiener es un “paso en la dirección correcta”, pero que los legisladores de California tienen más trabajo por hacer para abordar “los incentivos perversos y las prácticas nocivas de los PBM que conducen a mayores costos, incluidas primas más altas, que enfrentan los pacientes”. La organización comercial que representa a las compañías farmacéuticas apoya la medida de Wiener.
Los fabricantes de medicamentos han acusado durante mucho tiempo a los administradores de beneficios farmacéuticos de tomar como rehenes los medicamentos recetados para obtener reembolsos mayores que los pacientes nunca ven. Los reembolsos representaron solo el 17% de los $12.1 mil millones gastados en productos farmacéuticos en 2022, según el informe de costos de medicamentos más reciente del Departamento de Atención Médica Administrada.
Joyce de USC dijo que ambos jugadores tienen culpa.
“No hay santos. Todo el mundo está tratando de ganar dinero”, dijo Joyce.
Los administradores de beneficios farmacéuticos que representan a decenas de millones de pacientes tienen suficiente influencia para negociar precios más bajos de los medicamentos, dijo, pero el problema es que sus prácticas comerciales son tan opacas que nadie sabe realmente cuánto ahorro se está transfiriendo a los pacientes y cuánto se quedan los administradores de beneficios en ganancias.
Joyce dijo que también ha sido testigo de negociaciones en las que los fabricantes retienen descuentos de precios si el administrador de beneficios incluye la cobertura de medicamentos de la competencia.
“Dirige un negocio opaco y no transparente, y eso nunca es bueno”, dijo Joyce.
El informe de la Comisión Federal de Comercio sugiere que los administradores de beneficios farmacéuticos ganan cada vez más dinero a través de tarifas administrativas y otros pagos agregados a los servicios.
A pesar de la influencia que puedan tener los administradores de beneficios farmacéuticos, Kevin Schulman, profesor de medicina en la Universidad de Stanford, las investigaciones muestran que estos solo han aumentado los precios de los medicamentos, no los han bajado.
Por ejemplo, aunque las insulinas genéricas o biosimilares han estado disponibles durante años, el uso de las alternativas más baratas por parte de los pacientes ha seguido siendo bajo porque los administradores de beneficios farmacéuticos excluyen los genéricos de los beneficios cubiertos en lugar de las insulinas de marca, que son más rentables. La iniciativa de Newsom de fabricar insulina genérica de bajo costo para los californianos enfrentará un desafío similar, dijo Schulman. Schulman fue asesor de Civica Rx, la compañía elegida por Newsom para dirigir su proyecto de insulina.
“Esta estrategia les permite embolsarse miles de millones de dólares”, dijo Schulman.
Esta nota se realizó con el apoyo de la California Health Care Foundation (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención que necesitan, cuando la necesitan y a un precio que puedan pagar. Visite www.chcf.org para obtener más información.
