El límite a pagar por atención médica en California es el más estricto del país. ¿Será que lo notan los pacientes?

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Vickie Villegas tenía que pagar 3,000 dólares de su bolsillo cada vez que recibía tratamiento para la esclerosis múltiple, una enfermedad que ataca el sistema nervioso central. Su médico le recomendó que recibiera tratamientos dos veces al año para evitar que la enfermedad empeorara, pero no podía permitírselo, dijo la residente del área de Pasadena.

“No pude seguir el ritmo”, dijo Villegas. Su enfermedad progresó y perdió el uso de su mano izquierda.

Cuando una infección llevó a Estevan Rodríguez-Hernández al hospital durante una semana en 2020, su factura total ascendió a más de $167,000. Después del seguro, Rodríguez-Hernández debía $5,600, pero la pandemia de COVID-19 le impidió trabajar.

“Recuerdo haber visto esa factura y hablé con mi madre y le dije: ‘Me voy a declarar en quiebra’”, dijo Rodríguez-Hernández, quien vive cerca de Monterey.

Las historias de Villegas y Rodrigeuz-Hernández son demasiado comunes en California, donde el costo promedio de la atención médica es el tercero más alto del país.

California está tomando medidas para abordar sus necesidades con un nuevo límite a los aumentos de los costos de la atención médica que los expertos consideran el más agresivo del país. El límite no significa que las facturas que pagan los pacientes como Villegas y Rodrigeuz-Hernandez vayan a disminuir. Su objetivo es limitar lo que pagan los consumidores a lo largo del tiempo, restringiendo primero lo que gasta la industria de la atención médica. Las investigaciones sugieren que hasta el 30% del gasto en salud se desperdicia en tratamientos excesivos e ineficiencias administrativas.

Para 2029, los hospitales, médicos y aseguradores de California no podrán aumentar el gasto en más de un 3% anual. Esto significa que deberán encontrar formas de recortar los costos para no exceder el objetivo. Si lo superan, los reguladores estatales de la Oficina de Accesibilidad de la Atención Médica tienen la autoridad de imponer multas y otras sanciones “proporcionales al incumplimiento de la entidad de atención médica del objetivo”, según la ley estatal. La ley también tiene barreras que impiden que las entidades de atención médica ahorren dinero reduciendo los servicios.

El tope, que se fijó en abril, se basa en el trabajo de otros ocho estados, incluido Massachusetts, que han tratado de reducir el gasto descontrolado en salud. California fue más allá al permitir que el estado obligue a los centros de atención médica a presentar testimonios públicos, exija planes de mejora del rendimiento e imponga sanciones financieras ilimitadas a las empresas que excedan el límite de costos.

Massachusetts, en cambio, ha ordenado un solo plan de mejora del rendimiento y no ha impuesto multas a ningún proveedor de seguros de salud desde que creó su propio objetivo de control de costes en 2012. También tiene la capacidad de multar a los centros que gastan demasiado, pero los reguladores de allí dicen que las sanciones son demasiado pequeñas para ser significativas. Las primas de seguros de salud han aumentado un 43%, superando el crecimiento de los salarios en nueve años.

“Sentimos que se necesita un palo. Se necesita algo que diga ‘Hablamos en serio. Vamos a establecer estos objetivos y los vamos a cumplir’”, dijo el asambleísta Jim Wood, un demócrata de Ukiah que escribió la ley que creó la junta de asequibilidad y el límite de gasto de California.

Los funcionarios estatales afirman que el enfoque más estricto podría ayudar a los pacientes a ver ahorros reales. El mes pasado, la Oficina de Accesibilidad de la Atención Médica se reunió en el condado de Monterey, uno de los mercados de atención médica más caros del estado, para analizar los desafíos de la asequibilidad.

“Lo que sucede en Monterey tiene repercusiones”, dijo la doctora Marca Ghaly, secretaria saliente de Salud y Servicios Humanos de California, en la reunión donde los miembros de la junta discutieron las opciones regulatorias para abordar las fallas del mercado.

Los grupos de presión de los hospitales y médicos del estado se opusieron al límite de control de costos, diciendo que era irrazonable dados los picos de inflación de los últimos dos años. Presionaron para que se estableciera un índice de referencia más alto, pero la junta lo mantuvo en el 3.5% el próximo año, que se reduciría al 3% en 2029. Esa cifra, dijeron los miembros de la junta, refleja el crecimiento promedio del ingreso familiar medio en los últimos 20 años, lo que lo vincula directamente con la experiencia del consumidor.

La presidenta de la Asociación Médica de California, la doctora Tanya Spirtos, escribió en una carta a la junta que “la mayoría de los consultorios médicos y entidades de atención médica” no cumplirán el objetivo y que la atención al paciente se verá afectada.

Rodríguez-Hernández, quien enfrentó la elevada factura médica por su infección, habló con la junta el mes pasado y la instó a ser dura con la industria. Trabaja a tiempo parcial como barman en Monterey y a tiempo parcial como defensor de la salud comunitaria. Gastó todos sus ahorros para pagar el alquiler y dependió de un banco de alimentos durante un tiempo para reducir los costos después de su estadía en el hospital. Le tomó dos años pagar su factura médica. Hoy, no tiene seguro.

¿Funciona en otros estados?

Al igual que California, Massachusetts es conocido por su sistema de atención médica de clase mundial, reforzado por centros de investigación académica. En 2012, también fue uno de los lugares más caros del país para recibir atención médica. Los defensores de la salud y los legisladores querían hacer algo para que fuera más asequible.

“No puede ser que la atención médica simplemente tenga un cheque en blanco para crecer tan rápido como quiera porque todos estamos pagando por eso, y el resultado es que más personas no pueden permitirse el lujo de obtener la atención que necesitan”, dijo David Seltz, director ejecutivo de la Comisión de Política de Salud de Massachusetts.

Los legisladores de ese estado idearon una estrategia para controlar los costos. Crearon la Comisión de Política de Salud, que establecería un objetivo de crecimiento para la industria y daría a conocer sus avances. Inicialmente, estableció un objetivo de crecimiento anual del 3.6%. En los primeros cinco años, se estimó que el gasto comercial en atención médica fue $7 mil millones menor de lo que hubiera sido sin las regulaciones, según un análisis del Commonwealth Fund. Otros estados modelaron sus propias medidas de control de costos de atención médica inspirándose en la de Massachusetts.

“Creo que ese efecto centinela, ese efecto de vigilancia, ha cambiado el comportamiento del mercado”, dijo Seltz. “¿Es suficiente? No”.

Los consumidores todavía están experimentando aumentos de costos inasequibles, dijo Alex Sheff, director senior de políticas y relaciones gubernamentales en Health Care For All Massachusetts, una organización de defensa del consumidor.

El informe anual más reciente de la Comisión de Políticas de Salud revela que el gasto en seguros médicos privados superó la inflación general y el crecimiento salarial en 2021. Para una familia de cuatro, el costo de bolsillo de deducibles, copagos y primas promedió $25,000. Casi el 43% de los residentes de Massachusetts con seguro privado están inscritos en planes de salud con deducibles altos, más del doble de la proporción de inscritos hace 10 años cuando el estado comenzó a abordar los costos.

Según el informe, el aumento de los precios, más que un mayor uso de la atención sanitaria, es el principal factor que impulsa el aumento del gasto. Desde 2017, los gastos totales de atención sanitaria per cápita han superado regularmente el parámetro de referencia establecido por la comisión estatal.

“Cuando se observa que las primas siguen creciendo a un ritmo más rápido y, a menudo, al mismo tiempo, los costos de bolsillo aumentan… esto sugiere que los consumidores no se están beneficiando de todos los ahorros que el índice de referencia podría estar creando”, dijo Sheff.

Sheff dijo que Massachusetts necesita una mayor supervisión regulatoria y sanciones más estrictas. En los 12 años de historia de la comisión, sólo un hospital ha sido reprendido por gastos excesivos, y la multa máxima que se puede imponer es de 500,000 dólares, una cantidad que Seltz caracterizó como “no un elemento disuasorio significativo dado el tamaño y la escala de estas organizaciones”.

California, dicen, se ha preparado para tener más éxito en ese sentido.

Tendencias de gasto en California

A pesar de que la cobertura médica es casi universal en California, más de la mitad de los residentes aún tienen dificultades para pagar los servicios de atención médica, según la encuesta estatal más reciente de la Fundación de Atención Médica de California. La realidad de cómo se ve esto se ha abierto paso directamente ante la nueva junta de asequibilidad del estado.

El condado de Monterey, en particular, ha sido objeto de escrutinio por parte de la junta debido a sus precios inasequibles. Durante meses, las familias de clase trabajadora de Monterey han acudido a las reuniones de la junta en Sacramento para denunciar el alto costo de la atención médica. Algunos empleadores pagan a los trabajadores para que vean a médicos fuera del condado porque es más barato. Mientras tanto, personas como Rodríguez-Hernández están acosadas por el estrés de la deuda médica.

“Para gente como nosotros, 5,000 dólares es mucho dinero. Mucha gente de clase trabajadora no tiene ahorros”, dijo Rodríguez-Hernández.

Los esfuerzos de defensa local impulsaron a la junta de asequibilidad a realizar una revisión de la región y celebrar su reunión más reciente en la península.

Los precios de los tres hospitales principales del condado (Community Hospital of the Monterey Peninsula, Salinas Valley Memorial Hospital y Natividad Medical Center) son sustancialmente más altos que el promedio estatal y los precios promedio de los hospitales del Área de la Bahía, según una presentación de Christopher Whaley, un experto nacional en precios hospitalarios.

Según datos de Covered California, el aumento anual promedio de las primas de los planes en la región ha superado el 10% desde que el estado implementó el mercado de la Ley de Atención Médica Asequible. Al mismo tiempo, la región tiende a ser más saludable que la mayoría de las otras áreas del estado. Los representantes del Sistema de Jubilación de Empleados Públicos de California, que brinda seguro médico a aproximadamente 1.5 millones de personas, también le dijeron a la junta que los precios altos no mejoran la calidad. 

Al menos un hospital de Monterey se ha comprometido a reducir los costos como resultado del escrutinio público. Montage Health, la empresa matriz del Community Hospital of the Monterey Peninsula, dijo que buscaría reducir los costos en 50 millones de dólares durante los próximos dos años. 

“Montage Health se compromete a seguir trabajando en formas de crear eficiencias en la atención para mejorar la asequibilidad, manteniendo al mismo tiempo el acceso a una atención local de alta calidad para nuestra comunidad”, dijo Mindy Maschmeyer, directora de marketing y comunicaciones de Montage Health, en un comunicado.

Natividad, el hospital de la red de seguridad del condado, dijo en un comunicado que sus servicios están “disponibles para todos todos los días, especialmente los vulnerables y desatendidos, independientemente de su capacidad de pago”.

Evaluar las fallas del mercado es una de las responsabilidades de la junta de asequibilidad, aunque no quedó claro si la junta tomará más medidas en Monterey. La doctora Ghaly, presidenta de la junta, dijo durante la reciente reunión que los reguladores estatales necesitan entender mejor por qué los precios son tan altos en California sin mejoras en la calidad.

“¿Qué estamos obteniendo a cambio de lo que pagamos? Esta es una pregunta clave que probablemente se hagan los californianos cada vez que abren su cheque de pago. ¿Qué se paga con ese dinero (del seguro médico)?”, dijo Ghaly.

Villegas, cuya familia inició una campaña en GoFundMe para que ella pudiera recibir un trasplante de células madre en 2021, dijo que su esclerosis múltiple está mejor en estos días. En 2017, cuando le diagnosticaron la enfermedad, Villegas dijo que era el principal sostén de su familia y decidió priorizar el pago de la hipoteca y la educación de los niños. 

“He logrado superar esto lo mejor que he podido, pero no creo que sea así para todo el mundo. (El costo) está limitando que las personas reciban la atención adecuada”, dijo Villegas.

Aunque puede que pasen años hasta que los californianos noten el punto de referencia en sus gastos, el asambleísta Wood dijo que cree que reducirá los costos.

“Ya no es como antes y creo que eso molesta a las entidades a las que les gusta la forma en que han estado haciendo las cosas”, dijo Wood.

Esta nota fue realizada con el respaldo de la California Health Care Foundation (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención que necesitan, cuando la necesitan y a un precio que puedan pagar. Visite www.chcf.org para obtener más información.