En resumen
La primera reforma de Medi-Cal de su tipo en California tiene como objetivo ayudar a los pacientes de bajos ingresos a superar problemas como la falta de vivienda, la pobreza y el abuso de sustancias que pueden dañar la salud.

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A los 66 años, Edward El tiene una nueva oportunidad de vida, literalmente. En dos semanas, se mudará a su propio apartamento en Berkeley después de pasar la mayor parte de los últimos 16 años sin hogar.

Hace años, una lesión en la espalda y los nervios pinzados en las piernas hicieron que pararse y caminar fuera doloroso, y lo despidieron de su trabajo en la construcción. Terminó en “refugio tras refugio tras refugio”.

Pero hace nueve meses, se mudó a uno de los 12 refugios Project Roomkey en el condado de Alameda diseñado para reducir el COVID-19 entre la población sin hogar. Lo conectaron con un navegador de vivienda, un consejero y personal médico. Le ayudaron a solicitar una vivienda asequible y cupones de asistencia para el alquiler, y se coordinaron con los propietarios que les darían una oportunidad a los inquilinos sin hogar. Ahora pagará una fracción del costo de vivir en un área donde los apartamentos de una habitación a menudo superan los $3,000 por mes.

El equipo también se aseguró de que estuviera inscrito en Medi-Cal y tuviera transporte a sus citas médicas. Dijo que no podría haber navegado por la variedad de sistemas complejos si no fuera por su nuevo equipo de gestión de casos. “Estoy feliz. Sabían de programas que yo no conocía que me permitieron obtener un lugar”, dijo.

La gestión intensiva de casos como este es un ejemplo de los cambios ambiciosos y radicales que California realizó en Medi-Cal a partir de enero bajo una iniciativa llamada CalAIM, o California Avanzando e Innovando Medi-Cal.

“Esto fue diseñado para identificar poblaciones de muy alto riesgo, a menudo personas que acudían a la sala de emergencias de cinco a 10 veces al mes”.

Erica Murray, Asociación de California de Hospitales Públicos y Sistemas de Salud

Medi-Cal ofrece seguro medico a los californianos de bajos ingresos y sirve como salvavidas para casi la mitad de los niños del estado, uno de cada cinco adultos y 2 millones de adultos mayores y personas con discapacidades. Pero el programa es ineficiente: más de la mitad del presupuesto anual de aproximadamente $133 mil millones de Medi-Cal se gasta en solo el 5% de las personas con necesidades mayores del programa: personas con múltiples problemas de salud complejos agravados por la falta de vivienda, la pobreza, el abuso de sustancias, enfermedades mentales o encarcelamiento, según el Departamento de Servicios de Atención Médica .

Durante los próximos cinco años, el objetivo de CalAIM es abordar los factores que impulsan el deterioro de la salud, como la inseguridad alimentaria y la inestabilidad de la vivienda, en un esfuerzo por reducir las costosas visitas al departamento de emergencias, las hospitalizaciones y las estancias en hogares de ancianos. El rediseño del programa se basa en principios de “cuidado integral de la persona”, que ayuda a las personas a evitar situaciones que empeoren su salud física y mental.

“Esto fue diseñado a nivel del condado para identificar poblaciones de muy alto riesgo, a menudo personas que acudieron a la sala de emergencias de cinco a 10 veces al mes”. dijo Erica Murray, presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Hospitales Públicos y Sistemas de Salud de California.

En su presupuesto de enero, el gobernador Gavin Newsom propuso $8 mil millones durante cinco años para implementar el programa, alrededor del 6 % del presupuesto total de Medi-Cal. Se incluyen pagos temporales a planes de atención administrada para ofrecer una mejor administración de casos y otros servicios.

La especialista en admisión del condado de Alameda, Annie Wyley, se reúne con un paciente de Medi-Cal en el comedor remodelado del hotel Radisson en Oakland. Foto de Martín do Nascimento, CalMatters

Históricamente, estos llamados determinantes sociales de la salud no han sido cubiertos por seguros de salud como Medi-Cal. Sin embargo, tienen un impacto enorme en las personas que a menudo luchan contra la inestabilidad económica, la mala nutrición, la discriminación, la violencia y la exposición al aire y al agua contaminada.

“Uno de mis pacientes lo llama impedimentos sociales para la salud”, dijo la Dra. Kathleen Clanon, directora médica del condado de Alameda.

Ningún otro estado ha montado un programa tan completo que envuelve tantos elementos. La escala tampoco tiene precedentes: Medi-Cal brinda seguro médico a más de 13 millones de personas.

“Este es un gran problema. California no solo está tomando la delantera, sino que también está sentando un precedente para que otros estados lo sigan”, dijo Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access California, un grupo de defensa del consumidor.
Los programas piloto en 25 condados ayudan a que CalAIM despegara. aproximadamente 108,000 pacientes de Medi-Cal se inscribieron en programas piloto del condado y 15,000 en programas piloto de atencion administrada durante un período de dos años, según un análisis inicial realizado por investigadores de la UCLA. Como resultado del éxito, los funcionarios federales otorgaron una exención permitiendo que CalAIM avance durante los próximos cinco años.

Un trabajador social de CalAIM “fue un gran regalo del cielo. Si no conoces los entresijos, simplemente te escupen. No recibe absolutamente ninguna ayuda”.

David Norris, paciente de Medi-Cal

En el condado de Placer, David Norris, de 67 años, fue uno de los pacientes que se benefició de los programas experimentales.

Norris terminó en un refugio para personas sin hogar después de que muriera su madre, a quien cuidó durante mucho tiempo. Gana $900 al mes en Seguro Social y jubilación, pero no es suficiente para el alquiler y los gastos de manutención. En abril, una herida infectada en el pie se agudizó hasta el hueso y le costó la pierna izquierda a Norris. Otra infección resultó en más viajes a la sala de emergencias y cirugías posteriores. Varios meses después, una pelea en el refugio terminó con un empujón, una caída y una pierna derecha rota.

Su asistente social, Todd Perbetsky, lo ayudó a inscribirse en Medi-Cal, encontrar un hogar de ancianos para recuperarse y solicitar un vale de vivienda. Ahora está ayudando a Norris a encontrar una vivienda permanente después de dejar el hogar de ancianos.

“Estas son definitivamente personas que se están cayendo por las grietas”, dijo Perbetsky. “Es posible que no se cumplan los criterios de algunos programas. Es posible que necesite vinculación con los servicios. Pueden tener toneladas de barreras incluso para activar CalFresh u otros beneficios para los que califican”.

Norris llamó a Perbetsky un “un gran regalo del cielo. Si no conoces los entresijos, simplemente te escupen. No recibe absolutamente ninguna ayuda. Ahí es donde Todd… me ayuda a mí ya la gente como yo a navegar por las aguas ya cuadrar todo”.

Un sistema bizantino

Los servicios integrales no son nuevos, pero no siempre han sido de fácil acceso ni han estado conectados directamente con la atención médica. Cruza la puerta equivocada y es posible que no obtengas ninguna ayuda.

Un paciente sin hogar que sufre de adicción y problemas de salud mental y tiene diabetes tiene que acercarse a tres departamentos diferentes del condado ya un médico para que se aborden todas sus necesidades, e incluso entonces es probable que se pierda en el sistema.

“Es un poco como si necesitaras ingredientes para una comida y en lugar de ir al supermercado, tuvieras que ir a diferentes tiendas para conseguir tus proteínas, tus frutas, tus granos y tus vegetales. Y en esas tiendas, tenías que pagar con diferentes tarjetas y navegar por diferentes reglas sobre lo que podías comprar”, dijo Melora Simon, estratega sénior de la California Health Care Foundation.

Terry Harper (izquierda) y Frank Scott entregan comidas a los ocupantes del Hotel Radisson. Foto de Martín do Nascimento, CalMatters

Esta fragmentación con frecuencia causa barreras a la atención médica y es una de las principales razones por las que el Departamento de Servicios de Atención Médica se enfoca en reformar Medi-Cal bajo CalAIM.

Una de esas barreras es garantizar que los pacientes no se pierdan entre sistemas que tradicionalmente no se comunican entre sí.

Clanon, que también trabaja como médico en el condado de Alameda, dijo hace unos años que una paciente embarazada y seropositiva necesitaba comenzar un tratamiento contra el VIH, pero había dejado el campamento habitual en el que se alojaba y no podía ser encontrado. Una enfermera pasó más de una hora llamando a los departamentos de emergencia locales, refugios para personas sin hogar y administradores de casos para ver si alguien había visto al paciente, sin suerte.

Si el sistema se hubiera integrado, el paciente de Clanon habría sido señalado como necesitada de atención médica crítica cada vez que ingresara a un refugio para personas sin hogar, departamento de emergencia, centro de abuso de sustancias o centro de salud mental.

CalAIM está intentando solucionar el problema de los sistemas de atención dispares entre diferentes condados y entre diferentes partes del sistema de atención médica”, dijo Diana Douglas, experta en políticas de salud de Health Access California.

Entrega de cuentas y piezas faltantes

Desde 2016, California ha dedicado más de $3 mil millones en fondos estatales y federales para experimentar y hacer precisamente eso.

Cuatro años después del lanzamiento, los pilotos demostraron “evidencia sustancial” de un mejor seguimiento después de la hospitalización por enfermedad mental, una mayor participación en el tratamiento por abuso de sustancias y una disminución del uso de los servicios de emergencia, entre otras métricas , según el análisis de la UCLA.

En el condado de Contra Costa, más de 12,000 pacientes se inscribieron anualmente en el programa piloto, y el departamento de salud del condado contrató a más de 100 enfermeras de salud pública, especialistas en salud mental, trabajadores de salud comunitarios, especialistas en servicios para personas sin hogar, especialistas en abuso de sustancias y trabajadores sociales para brindar servicios coordinados. manejo de casos

“La mayoría de ellos eran tipos de puestos que existían antes en el condado, pero estaban muy separados”, dijo Emily Parmenter, gerente del programa piloto en los Servicios de Salud del Condado de Contra Costa. “Así que los reunimos a todos en estos equipos multidisciplinarios donde tenían una gran experiencia… y pueden brindar consultas de casos en todas las divisiones”.

Los pacientes de Medi-Cal que se inscribieron en el programa piloto de Contra Costa experimentaron emergencias médicas con menos frecuencia que los pacientes no inscritos.

“Descubrimos que después de estar involucrados en el programa durante un año, nuestras tasas de admisión al hospital se redujeron en un 25 %… y nuestras tasas (en el departamento de emergencias) fueron un 14 % más bajas en comparación con el grupo de control ”, dijo Parmenter.

La investigadora de la UCLA, Nadereh Pourat, que realizó la evaluación piloto, dijo que su equipo acaba de comenzar a analizar el impacto en condiciones de salud específicas, como la presión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva, así como la rentabilidad.

“Descubrimos que después de estar involucrados en el programa durante un año, nuestras tasas de admisión al hospital disminuyeron en un 25 %”.

Emily Parmenter, Servicios de Salud del Condado de Contra Costa

A pesar de su promesa, o quizás debido a ella, los defensores dicen que la transición de los programas piloto a CalAIM deberá observarse con cuidado.

La responsabilidad ahora ha pasado de los departamentos de salud de los condados a los planes de atención médica, que no siempre cumplen con los estándares de calidad. Y los planes de salud en los 33 condados que no tienen programas pilotos están comenzando desde cero.

“Existen serias preocupaciones acerca de que los planes de Medi-Cal (atención médica) en el terreno pueden implementar parte del trabajo necesario para que CalAIM sea realmente efectivo y esté a la altura de su potencial”, dijo el experto en políticas de salud Douglas .

“En algunos casos, los planes tienen dificultades para brindar atención de calidad en lo que consideramos medidas muy básicas: inmunizaciones infantiles, mamografías a tiempo para las personas, atención preventiva muy básica y control de enfermedades crónicas”.

La rendición de cuentas es especialmente importante para mejorar la equidad entre las minorías, dicen los defensores.

“Las comunidades de color se ven afectadas de manera desproporcionada por estos mismos factores: falta de vivienda, falta de ingresos, falta de seguridad alimentaria”, dijo Cary Sanders, directora sénior de políticas de California Pan-Ethnic Health Network.

Los planes de salud deben brindar servicios que sean “lingüística y culturalmente apropiados”, dijo Sanders.

Una pieza crítica de los programas piloto que quedó fuera de CalAIM es la asistencia legal. En los condados que financian la asistencia legal durante los programas piloto, se colocan abogados y asistentes legales en clínicas médicas para ayudar a los pacientes que necesitan ayuda con la denegación de beneficios, avisos de desalojo, problemas de inmigración o casos de abuso doméstico.

Con frecuencia, los pacientes e incluso sus médicos no se dan cuenta de que su problema podría necesitar la ayuda de un abogado, dijo Daniel Nesbit, abogado gerente de asociaciones médicas legales con California Rural Legal Assistance. Nesbit dijo que durante el programa piloto en el condado de Monterey, su equipo ayudó a 700 clientes con más de 1,000 casos.

“Un muy buen ejemplo es alguien que lucha con algún tipo de condición médica, y se le dificulta ir a trabajar todos los días dijo y hacer su trabajo al máximo”, Nesbit. “Es posible que no sepan, por ejemplo, que tienen un posible derecho a una adaptación razonable en virtud de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades .

“Hay serias preocupaciones acerca de que los planes de (cuidado de la salud) de Medi-Cal  pueden implementar… el trabajo necesario para que CalAIM sea realmente efectivo”.

Diana Douglas, acceso a la salud de California

Los condados de Alameda y Contra Costa, que contrataron a Bay Area Legal Aid para participar en el piloto, contrataron cinco abogados adicionales dedicados a ayudar a los pacientes de Medi-Cal. La asociación ayudó a llegar a personas que normalmente no podrían acceder a asistencia legal su discapacidad porque les impidió asistir a una cita o porque no tienen un número de teléfono o una dirección. Los administradores de casos pueden vincular a las personas con los abogados, lo que representa 300 referencias al año.

Pero cuando el programa piloto finalizó en diciembre y se agotó los fondos estatales, los abogados fueron reasignados y ya no pueden concentrarse en los pacientes de Medi-Cal.

“Todavía recibo correos electrónicos y llamadas telefónicas de los administradores de casos con los que trabajé, quienes creo que ahora están luchando por descubrir cómo ayudar”, dijo Abby Khodayari, abogada que trabajó en el programa del condado de Contra Costa. “Los administradores de casos esperan obtener ayuda para analizar los avisos de desalojo y determinar su validez. Es difícil no tener tiempo dedicado para poder trabajar en esos temas”.

Si bien los servicios legales no se mencionan claramente como uno de los 14 servicios preaprobados por CalAIM, el Departamento de Servicios de Atención Médica dijo que los planes de salud podrían integrarlos como parte de los servicios de vivienda de apoyo, que están cubiertos.

Pero los abogados dicen que es poco probable que suceda a menos que los aviones obtengan garantías específicas de que CalAIM cubrirá el costo. Espere que las fases posteriores de CalAIM incluyan asistencia legal.

“No ha habido ningún plan de salud aquí en Los Ángeles que se haya presentado y dicho que queremos ofrecer estos servicios legales”, dijo Gerson Sorto, abogado gerente de Neighborhood Legal Services de Los Ángeles.

El condado de Los Ángeles continuó financiando su asociación durante el verano, pero no hay dinero permanente a la vista. “A partir de hoy, no hay fondos asegurados o confirmados más allá del 30 de junio”, dijo Sorto.

La vida bajo el ‘cuidado integral de la persona’

De vuelta en el Radisson Hotel en Oakland, el refugio donde Edward El espera pacientemente para mudarse a su nuevo departamento, ve un programa de renovación de viviendas en la televisión. Le gusta ver cómo los anfitriones rediseñan el interior y obtiene ideas para su propio futuro hogar.

Antes de perder su trabajo, Edward El vivía en un departamento cerca del lago Merritt, pero no ha tenido un lugar propio en años. Después de inscribirse en el programa piloto del condado de Alameda, las cosas llegaron a cambiar para él.

“Estas personas realmente te respetan y te ayudan si lo pides”, dijo Edward El.

“Lo más importante, alguien que escuche. Puede que no tenga ninguna respuesta en absoluto, pero hay poder en escuchar”.

MIchael Webb, compañero de CalAIM

Parte del programa es conectar a los pacientes de Medi-Cal con compañeros con antecedentes similares.

“No puedes decir ‘haz esto y haz aquello’. Caminas junto a alguien y apoyas lo que sea que esté pasando”, dijo Michael Webb, un navegador de apoyo de compañeros de CalAIM que luchó contra la adicción y la falta de vivienda. “Lo más importante”, dijo, “alguien que escuche. Puede que no tenga ninguna respuesta en absoluto, pero hay poder en escuchar”.

Al final del pasillo de la habitación de Edward El, los monitores del refugio están entregando el almuerzo a los residentes que no pueden llegar al comedor. El almuerzo es un sándwich de pollo, plátano, ensalada y un refresco, pero aquellos con restricciones dietéticas o ciertas condiciones médicas como diabetes obtienen comidas personalizadas.

Como parte del programa CalAIM, los cuidadores realizan controles de bienestar a los residentes del refugio con discapacidades, ayudándolos a limpiar, bañarse y usar el baño.

En el vestíbulo, un trabajador de admisión le pregunta a un nuevo invitado sobre su trastorno convulsivo y trabaja para vincularlo con su equipo de proveedores de atención médica, sociales y navegadores de vivienda de CalAIM. A medida que el programa crece, millones de californianos más pueden empeorar. Solo en este día, el equipo de Oakland espera escribir a ocho personas nuevas.

Este artículo fue publicado originalmente por CalMatters.

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Kristen Hwang reports on health care and policy for CalMatters. She is passionate about humanizing data-driven stories and examining the intersection of public health and social justice. Prior to joining...