EN RESUMEN:
Los hospitales de California dicen que la lentitud en las aprobaciones de seguros retrasa la atención y bloquea camas que podrían usarse para nuevos pacientes. Calculan que gastan más de 3 mil millones de dólares al año en hospitalizaciones innecesarias debido a retrasos en los seguros.
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Los retrasos en el seguro médico pueden mantener a alguien en una cama de hospital mucho más tiempo del necesario esperando recibir servicios posteriores, como la atención médica domiciliaria. Esos retrasos también pueden impedir que los hospitales utilicen las camas necesarias para nuevos pacientes.
Los hospitales de California se han quejado durante mucho tiempo de esos retrasos y, en una nueva demanda, están demandando a una de las aseguradoras de salud más grandes del estado para obligarla a acelerar la aprobación de tratamientos secundarios.
La Asociación de Hospitales de California, que representa a más de 400 hospitales, presentó el martes la denuncia contra Anthem Blue Cross en el Tribunal Superior del Condado de Los Ángeles. La denuncia alega que Anthem está violando las leyes estatales de protección al paciente de larga data, que exigen que las aseguradoras brinden atención médica de manera oportuna, y está participando en prácticas comerciales desleales. También afirma que Anthem se niega a pagar el exceso de días de hospital causado por sus retrasos.
“La mala conducta de Anthem crea una situación imposible para los pacientes y los hospitales”, afirma la demanda.
Aunque la demanda apunta a Anthem, la presidenta de la asociación hospitalaria, Carmela Coyle, dijo que los retrasos en las altas son un problema que afecta a toda la industria.
“Esto tardará mucho en llegar”, dijo Coyle. “California tiene algunas de las leyes más estrictas del país que rigen la protección de los pacientes mediante seguros, y estas leyes se violan todos los días”.
Un portavoz de Anthem dijo que la compañía no tenía una respuesta inmediata y que estaría investigando las acusaciones.
Anthem es la aseguradora de salud más grande del estado, excluyendo a Kaiser Permanente, que contrata casi exclusivamente sus propios hospitales. Anthem representa aproximadamente a 6 millones de californianos, casi el doble que la siguiente aseguradora más grande.
Cada día, 4,500 californianos pasan tiempo innecesario en camas de hospital esperando que las aseguradoras de salud aprueben su alta a un centro secundario, según un informe reciente de la Asociación de Hospitales de California. Eso resulta en 1 millón de días de atención hospitalaria innecesaria al año, según el informe.
Coyle dijo que la asociación ha planteado el problema al Departamento de Atención Médica Administrada, que supervisa la mayoría de las aseguradoras de salud.
En un comunicado, el portavoz del departamento Kevin Durwara dijo que la agencia se ha estado reuniendo con la asociación de hospitales para abordar las “preocupaciones y desafíos” de los hospitales con los retrasos en los seguros desde 2021. Las reuniones dieron como resultado una carta enviada a las aseguradoras en el condado de Fresno, donde la capacidad hospitalaria era particularmente limitada, instruyendolos a facilitar a los hospitales el alta de los pacientes.
La ley estatal no especifica con qué rapidez las aseguradoras deben aprobar las altas hospitalarias para cuidados post-agudos y que las quejas sobre retrasos se abordan caso por caso, según el comunicado. Sin embargo, la ley estatal define qué tan rápido los pacientes deben poder ver a un médico para sus citas.
Anthem cumplió con los estándares de acceso para citas urgentes y no urgentes el 66% de las veces en 2022, según los datos estatales más recientes.
Cómo los retrasos en los seguros frenan a los pacientes
En general, las aseguradoras de salud están obligadas por ley a organizar y autorizar la atención poshospitalaria de los pacientes de manera oportuna. Por ejemplo, es posible que un paciente con accidente cerebrovascular ya no necesite ser hospitalizado, pero puede que sea necesario enviarlo a un centro de enfermería especializado para continuar recuperándose. Los hospitales no pueden dar de alta a pacientes que necesiten servicios adicionales sin la autorización de las aseguradoras.
Los pacientes que ya no necesitan ser hospitalizados pasan una media de 14 días adicionales en el hospital debido a retrasos en el seguro, según una reciente encuesta puntual de la asociación de hospitales. Aquellos que necesitan ser trasladados a un centro de salud mental están atrapados por más tiempo, pasando un promedio de 27 días innecesarios en el hospital.
Los pacientes de Medi-Cal son los que tienen peores resultados, ya que representan el 46% de todos los días de hospitalización injustificados, según la encuesta.
“Esto es básicamente un hecho cotidiano”, dijo Vicki White, jefa de enfermería del Hospital Henry Mayo Newhall en Santa Clarita.
En todo el estado, la asociación de hospitales estima que las demoras cuestan a los hospitales aproximadamente $3.25 mil millones en hospitalizaciones innecesarias cada año y contribuyen a las condiciones de hacinamiento en hospitales y salas de emergencia.
El invierno pasado, durante el aumento estacional del virus respiratorio, White dijo que su departamento de emergencias tenía entre 20 y 30 personas esperando una cama diariamente, en parte porque los retrasos en el alta impidieron que el hospital liberara espacio para camas.
“Estamos bloqueando 4,500 camas por día para personas que necesitan atención”, dijo Coyle. “Ese es un problema grave”.
Los médicos de California ven largas esperas
El número promedio de días que los pacientes pasan en los hospitales aumentó un 9% en 2022 en comparación con 2019, en parte debido a retrasos en el alta, según un informe de la California Health Care Foundation.
El Doctor Sean Mairano, director médico de Enloe Health en Chico, dijo que, según su experiencia, las denegaciones y demoras de los seguros han empeorado con el tiempo. Con frecuencia, las aseguradoras tardan días en responder a una solicitud de un médico o no responden en absoluto.
Por ejemplo, la demanda describe a un paciente con “esquizofrenia catatónica”, que necesitaba ser admitido en un centro de tratamiento psiquiátrico de tiempo completo. La demanda alega que las demoras de Anthem en encontrar un centro adecuado para dar de alta al paciente resultaron en ocho días adicionales de hospitalización.
“En casos extremos, la gente estará aquí durante semanas o meses esperando decisiones de las compañías de seguros”, dijo Mairano.
El resultado es que los pacientes no reciben la terapia física o del habla u otros servicios que necesitan para recuperarse por completo. A veces, los pacientes se sienten tan frustrados que abandonan el hospital en contra del consejo médico y terminan de regreso en la sala de emergencia días después, dijo Mairano.
“Desde el punto de vista del médico, es obviamente frustrante (pero) en realidad son los pacientes los que están atrapados en el medio. No es su culpa. Sólo están tratando de mejorar”, dijo Mairano.
Esta nota se realizó con el respaldo de la California Health Care Foundation (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención que necesitan, cuando la necesitan y a un precio que puedan pagar. Visite www.chcf.org para obtener más información.