In summary
Al promover una verdadera reforma, el Gob. Gavin Newsom tiene la oportunidad de reformar el sistema de atención médica administrada de Medi-Cal para los niños.
Por Mike Odeh, Ex Exclusiva Para CalMatters
Mike Odeh es director de la política de salud en Children Now, modeh@ChildrenNow.org.
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Los niños deben recibir la atención médica que necesitan para crecer y aprender, y los contribuyentes deben obtener lo que ellos pagan. Sin embargo, según las nuevas investigaciones los planes de atención médica administrada no están dando la atención que acordaron dar a nuestros niños ni están cumpliendo con sus obligaciones según los contratos con el programa Medi-Cal de California.
Mientras la administración de Newsom se prepara para negociar la siguiente ronda de los contratos de atención médica administrada de Medi-Cal, el tiempo para la reforma es ahora.
Los planes de atención médica administrada cubren el 89% de los niños con Medi-Cal; por lo tanto, su desempeño determina en gran medida la salud de los niños de California. Por ese motivo, los contratos de atención médica administrada de Medi-Cal requieren planes que aseguren que los niños obtengan atención pediátrica recomendada específica en un período apropiado desde el punto de vista del desarrollo. Chequeos anuales, controles pediátricos de rutina, exámenes de la visión, medicamentos apropiados y otros servicios tienen el propósito de detectar tempranamente cualquier problema de salud o de desarrollo y mantener las condiciones manejables bajo control.
Los obstáculos que enfrentan los niños de California, explicados
Children Now buscó información acerca de cómo Medi-Cal administró los planes de atención médica conectados con la atención recomendada por los pediatras. Los datos revelaron tres conclusiones alarmantes: en todo el estado, los niños no están obteniendo la atención recomendada por los pediatras; algunos planes funcionan mucho peor que otros y, debido a que los pagos no están basados en el desempeño, los planes de atención médica administrada no tienen incentivos reales para mejorar.
Los datos de todo el estado muestran que California está en el puesto Nº50 del país en lo que respecta a controles pediátricos de rutina. Menos de la mitad, al 48% de los niños cubiertos por la atención médica administrada de Medi-Cal les hicieron un control anual, a solo el 19% de los niños en edad escolar se les hizo un examen de la visión, y a menos del 40% les hicieron análisis de plomo en la sangre. Los planes que atienden a 15 condados no cumplieron con las normas mínimas de desempeño en las visitas de control de rutina de niños pequeños. Y los planes que atienden a 27 condados no cumplieron con las normas mínimas para asegurar que los niños con asma obtengan la medicación necesaria.
La calidad de la atención también varía mucho entre los condados, incluso entre los planes que atienden al mismo condado. Por ejemplo, al 83% de los bebés y niños pequeños del plan de salud CalOPTIMA del Condado de Orange se les hicieron los exámenes para el desarrollo recomendados por el pediatra, mientras que los planes de salud en varios condados, incluidos los condados que están más al norte, examinaron a menos del 10% de sus bebés y niños pequeños. Además, un plan que da servicios al Condado de Los Ángeles realizó exámenes a dos tercios de los bebés y niños pequeños, mientras que los otros examinaron a menos de la quinta parte.
Pero los planes se pagan en función de la cantidad de niños que cubren, no en función de si esos niños reciben la atención que necesitan. Por lo tanto, los contribuyentes de California pagaron por planes de atención médica administrada entre $4 mil millones y $5 mil millones para proveer atención a todos los niños que aseguran, mientras que los datos demuestran claramente que los planes no se aproximan a eso en absoluto.
Afortunadamente, los contratos actuales están venciendo, y los funcionarios de la administración de Newsom están tomando las medidas preliminares para comenzar con la siguiente ronda de negociaciones del contrato. Esto abre una ventana de medidas decisivas para reformar las políticas de pago y contratación de la atención médica administrada, eliminar las barreras a la atención y mejorar los resultados de la salud de los niños.
La reforma de los contratos y pagos debe comenzar por traducir la garantía contractual de la atención preventiva pediátrica en un compromiso de recursos garantizados. Actualmente, los pagos se basan en los costos para proveer atención, pero no se les exige a los planes que realmente gasten ese dinero en atención médica.
Los encargados de formular políticas deberían trabajar con los planes y los proveedores para determinar el costo mínimo por niño de la atención preventiva recomendada por el pediatra. Además, se debería requerir a los planes que no gasten menos de eso para atender a cada niño.
Y lo más importante, la reforma debería basar los pagos de los planes en sus desempeños. Los contratos deberían financiar la coordinación de la atención, de manera que los planes tengan incentivos para ayudar a que los padres y proveedores detecten y cierren las brechas en la atención preventiva de los niños. Además, los contratos deberían proveer incentivos de pagos cuando los planes mejoren los resultados de salud o reduzcan las desigualdades en la salud de los niños.
Finalmente, la reforma debería hacer que los planes asuman su responsabilidad – con consecuencias monetarias significativas cuando los planes caigan por debajo de los estándares mínimos de desempeño.
En lo que se refiere a la salud de los niños, el contrato de Medi-Cal de California y el sistema de pago están rotos. El Gob. Gavin Newsom tiene una oportunidad única para la infancia de arreglarlo, al promover una verdadera reforma. La salud de nuestros niños y los miles de millones de dólares de los contribuyentes están en juego, y el momento para el liderazgo es ahora.
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